Risk för allvarlig vårdskada anmäls till IVO

Efter avsIutad gångträning hos en vårdtagare så gick gånghjälpmedlet sönder när sjukgymnasten skulle kontrollera och justera utrustningen. Nu anmäler kommunen händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, enligt Lex Maria eftersom det hade kunnat leda till en allvarlig vårdskada.

Det var bålstödets svetsade fäste som lossnade helt från gånghjälpmedlets stålkonstruktion. Kommunens utredning visar att gånghjälpmedlet var uttjänt. Enligt handboken har det aktuella hjälpmedlet en livslängd på 5 år, men detta var 10 år gammalt.

Gånghjälpmedlet togs omedelbart ur bruk och vid sidan av anmälan till IVO har kommunen också anmält händelsen till Läkemedelsverket, enligt anmälan om negativa händelser och tillbud med medicintekniska produkter.

Personalen har följt och dokumenterat utvecklingen av själva gångträningen, men har i detta fall inte följt upp hjälpmedlets säkerhet, funktion och nytta, säger Annicka Klar som är medicinskt ansvarig sjuksköterska och medicinskt ansvarig för rehabilitering i Tibro kommun.

Det saknas uppdaterade rutiner och riktlinjer för att uppmärksamma hjälpmedlens livslängd och hur länge de varit i bruk. Nu påbörjar vi arbetet med översyn och uppdatering av processer och våra styrande dokument, ett arbete som varit eftersatt på grund av underbemanning. I vårt nya verksamhetssystem finns verktyg för att lättare kunna följa upp förskrivningen av hjälpmedel, vilket underlättar för legitimerad personal och minimerar risken för att någon liknande inträffar igen, avslutar Annicka.