Allvarligt missförhållande – kommunen anmäler sig själv till IVO

En vårdtagare som vistades på korttidsboende i nästan tre år utan att få komma hem har utsatts för ett allvarligt missförhållande. Det konstaterar Tibro kommun i en Lex Sarah-utredning. Nu görs en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

I början av april påbörjades en utredning angående en vårdtagare som vistades på ett av kommunens korttidsboenden. Bakgrunden till utredningen är att vårdtagaren har varit på korttidsboendet i nästan 3 år. Trots önskemål att få komma hem, så har hemgången inte möjliggjorts.  

Socialförvaltningens socialt ansvariga samordnare har under april och maj utrett avvikelsen. Utredningen kommer fram till att det har skett ett allvarligt missförhållande, där kuskapsbrist om avancerad vård, brister i samordning, brister i dokumentation samt otydliga ansvarsrutiner anges som största orsakerna till missförhållandet. Nu görs en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg. 

Vi har identifierat flera olika brister som är helt oacceptabla och jag beklagar verkligen hanteringen av det här ärendet, säger socialchef Rikard Strömqvist.  

Kunskapsbrister och samordningsbrister

Utredningen visar på kunskapsbrister både internt och externt, då situationen varit komplex och ny för verksamheten. Utredningen visar också på otydligheter i vem som ansvarar för vad i processen. Det har resulterat i att arbetet med att få hem vårdtagaren hela tiden förskjutits framåt, utifrån osäkerheter om patientsäkerhet, bemanning, arbetsmiljö och otydligheter mellan Tibro kommun och regionen om ansvarsfrågor.

Att utreda orsakerna och ta fram åtgärder för att detta inte ska hända igen är centralt. Det finns olika omständigheter och förklaringar till varför missförhållandet uppstått. Det är dock ingenting som kan försvara hur det kunnat ta nästan 3 år innan vårdtagaren kommit hem, säger Rikard Strömqvist. 

Åtgärder för ökade kunskaper

Organisationen har redan mer kunskap och risken för att samma situation skulle uppstå igen är betydligt mindre. Likväl måste kunskap om egenvård förbättras, samt vem som ansvarar för hemgångsprocessen tydliggöras. All berörd personal kommer innan sommaren få information om de slutsatser som dras i utredningen. Arbetet med utbildningsinsatser, rutiner och uppföljningar kommer starta omgående och beräknas vara helt färdigt tidigt i höst.