Fördröjd vårdbehandling leder till Lex Maria-anmälan

En patient inom hemsjukvården i Tibro kommun led av värkande höftfraktur i tre månader utan att det uppmärksammades. Kommunen anser själv att man borde ha reagerat över patientens situation tidigare och har därför på eget initiativ upprättat en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

En patient inom hemsjukvården skickades in till akutsjukvård i november 2022 på grund av fallskada. Röntgen av knäet visade inte någon fraktur och akutsjukvården bedömde istället att det rörde sig om en annan form av skada i knäet. Någon röntgen av höften utfördes inte under denna sjukhusvistelse.

Efterföljande tre månader fick patienten vård och rehabiliterande insatser inom kommunal hälso- och sjukvård med anledning av knäskadan, men ingen förbättring skedde och patienten påtalade fortsatt smärta.

I mitten av mars 2023, i samband med sjukhusbesök i annat syfte, upptäcks vid röntgenundersökning att en höftfraktur varit orsaken till smärtan. Tibro kommun har nu anmält händelsen till IVO, enligt bestämmelserna om Lex Maria.

Under de tre månader som patienten fick kommunens hjälp efter akutsjukvården i november har ingen av kommunens personal runt patienten misstänkt om smärtproblematiken kan ha berott på något annat, trots utebliven förbättring. Det har lett till onödigt lidande, utökat stöd med hjälpmedel och försenad behandling för patienten, säger Annicka Klar som är medicinskt ansvarig sjuksköterska i kommunen.

Brister och åtgärder

Vi behöver förbättra den systematiska uppföljningen och bedömningen av patienters problem eller behov, samt även säkerställa att detta dokumenteras. I det här ärendet har detta varit bristfälligt, vilket försvårat möjligheten att följa utvecklingen hos patienten, förklarar Annicka och fortsätter:

Den 22 mars införde vi det nya dokumentationssystemet Lifecare, som vi kommer vara mycket hjälpta av när det gäller att förhindra att något liknande inträffar. I Lifecare finns standardiserade vårdplaner där det är lättare för all berörd personal att följa vad som händer i ärendet.

I kommunens utredning uppmärksammades också att det saknas en tydlig rutin för hur teamträffar ska genomföras så att all nödvändig personal blir involverad runt patienten. Därför kommer nuvarande rutin för teamträffar att revideras.

Vi har nu utrett vår del av händelseförloppet, eftersom vi ansvarar för patienten under den period som kommunal hälso- och sjukvård ges, avslutar Annicka.

Lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska utföras då en händelse inträffat där en patient drabbats av, eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller allvarlig sjukdom enligt patientsäkerhetslagen.