IVO avslutar Lex Maria-ärende: Tibro kommun vidtar åtgärder efter fallolycka på demensboende

Telefon
0504-18000

Telefontider
Mån-fre kl. 07.30-16.00

Besöksadress
Centrumgatan 17

Öppettider
Mån-fre kl. 07.30-16.00

Postadress
543 80 Tibro

Kontakter

default

24 november 2021

Omsorg och stöd

En patient på ett demensboende i Tibro drabbades av en höftfraktur vid en fallolycka och avled en tid senare. Tibro kommun anmälde händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, som avslutar ärendet eftersom man bedömer att kommunen vidtagit de åtgärder som krävs för att hindra att något liknande ska inträffa igen.

Det är oklart om händelsen hade kunnat undvikas, men vi behöver generellt sett arbeta mer förebyggande och kontinuerligt i team när det finns risk för vårdskada, säger kommunens medicinskt ansvariga sjuksköterska Annicka Klar.

Patienten, som hade regelbunden tillsyn, var ensam i sin lägenhet då fallolyckan inträffade. Personen hade fallit tidigare vid flera tillfällen och när medicinskt ansvarig sjuksköterska utredde ärendet kunde hon konstatera att fallrisken inte hade lyfts fram i den aktuella vårdplanen samt att dokumentationen av planerade och vidtagna åtgärder och beslut var ofullständig.

Säkrar rutiner och utvecklar förebyggande arbete

Tibro kommun kommer nu att vidta åtgärder för att motverka liknande händelser.

Det är viktigt att vi säkrar våra rutiner och får till ett gemensamt, kontinuerligt lärande kring hur vi kan arbeta på ett så strukturerat sätt som möjligt för att motverka fall och andra olyckor som kan innebära risk för vårdskada, betonar Annicka Klar.

IVO bedömer att Tibro kommun har fullgjort sin utrednings- och anmälningsskyldighet och kommer därför inte att vidta några ytterligare åtgärder.